Partus Lama

1.  Pengertian

Partus lama adalah fase laten lebih dari 8 jam. Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih, bayi belum lahir. Dilatasi serviks di kanan garis waspada persalinan aktif (Syaifuddin AB., 2002 : h 184).

Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24jam pada primigradiva, dan lebih dari 18 jam pada multigradiva. (Mochtar, 1998 :  h 348)

Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 18 jam, yang dimulai dari tanda-tanda persalinan. (http://www./health-categories.org/e-tem/WIKF/persalinan-lama. 10 Maret 2011 jam 11.05 WIB)

2.  Factor Penyebab

Menurut Saifudin AB, (2007: h 185) Pada prinsipnya persalinan lama dapat disebabkan oleh :

a.  His tidak efisien (in adekuat)

b.  Faktor janin (malpresenstasi, malposisi, janin besar)

Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain vertex (presentasi bokong, dahi, wajah, atau letak lintang). Malposisi adalah posisi kepala janin relative terhadap pelvis dengan oksiput sebagai titik referansi. Janin yang dalam keadaan malpresentasi dan malposisi kemungkinan menyebabkan partus lama atau partus macet. (Saifudin AB, 2007 : h 191)

c.  Faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor)

Panggul sempit atau disporporsi sefalopelvik terjadi karena bayi terlalu besar dan pelvic kecil sehingga menyebabkan partus macet. Cara penilaian serviks yang baik adalah dengan melakukan partus percobaan (trial of labor). Kegunaan pelvimetre klinis terbatas. (Saifudin AB, 2007 : h 187)

3.  Faktor lain (Predisposisi)

a.  Paritas dan Interval kelahiran (Fraser  MD, 2009 : 432)

b.  Ketuban Pecah Dini

Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan. (Sujiyatini, 2009 : h 13).

Pada ketuban pecah dini bisa menyebabkan persalinan berlangsung lebih lama dari keadaan normal, dan dapat menyebabkan infeksi. Infeksi adalah bahaya yang serius yang mengancam ibu dan janinnya, bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. (Wiknjosastro, 2007 : h )

KPD pada usia kehamilan yang lebih dini biasanya disertai oleh periode laten yang lebih panjang. Pada kehamilan aterm periode laten 24 jam pada 90% pasien. ( Scott RJ, 2002 : h 177)

4.  Gejala klinik partus lama

Menurut chapman (2006 : h 42), penyebab partus lama adalah :

a.  Pada ibu :

1)  Gelisah

2)  Letih

3)  Suhu badan meningkat

4)  Berkeringat

5)  Nadi cepat

6)  Pernafasan cepat

7)  Meteorismus

8)  Didaerah sering dijumpai bandle ring, oedema vulva, oedema serviks, cairan ketuban berbau terdapat mekoneum

b.  Janin :

1)  Djj cepat, hebat, tidak teratur bahkan negative

2)  Air ketuban terdapat mekoneum kental kehijau-hijauan, cairan berbau

3)  Caput succedenium yang besar

4)  Moulage kepala yang hebat

5)  Kematian janin dalam kandungan

6)  Kematian janin intrapartal

5.  Diagnosis kelainan prtus lama

Tabel 2.2 diagnosis Kelainan Partus Lama

Tanda dan gejala klinis	Diagnosis
Pembukaan serviks tidak membuka (kurang dari 3 cm) tidak didapatkan kontraksi uterus	Belum inpartu, fase labor
pembukaan serviks tidak melewati 3 cm sesudah 8 jam inpartu	Prolonged laten phase
pembukaan serviks tidak melewati garis waspada partograf -       Frekuensi dan lamanya kontraksi kurang dari 3 kontraksi per 10 menit dan kurang dari 40 detik -       Secondary arrest of dilatation atau  arrest of descent -       Secondary arrest of dilatation dan bagian terendah dengan caput terdapat moulase hebat, edema serviks, tanda rupture uteri immenens, fetal dan maternal distress -       Kelainan presentasi (selain vertex)	-          Inersia uteri -          Disporporsi sefalopelvik -          Obstruksi -          Malpresentasi
Pembukaan serviks lengakap, ibu ingin kala II lama (prolonged, mengedan, tetapi tidak ada kemajuan second stage)

6.  Penanganan partus lama menurut Saifudin AB (2007 : h 186) adalah :

a.  False labor (Persalinan Palsu/Belum inpartu)

Bila his belum teratur dan porsio masih tertutup, pasien boleh pulang. Periksa adanya infeksi saluran kencing, KPD dan bila didapatkan adanya infeksi obati secara adekuat. Bila tidak pasien boleh rawat jalan.

b.  Prolonged  laten phase (fase laten yang memanjang)

Diagnosis fase laten memanjang dibuat secara retrospektif. Bila his berhenti disebut persalinan palsu atau belum inpartu. Bilamana kontraksi makin teratur dan pembukaan bertambah sampaim 3 cm, dan disebut fase laten. Dan apabila ibu berada dalam faselaten lebih dari 8 jam dan tak ada kemajuan, lakukan pemeriksaan dengan jalan melakukan pemeriksaan serviks.  :

1)  Bila didapat perubahan dalam penipisan dan p[embukaan serviks, lakukan drip oksitosin dengan 5 unit dalam 500 cc dekstrose (atau NaCl) mulai dengan 8 tetes permenit, setiap 30 menit ditambah 4 tetes sampai his adekuat (maksimal 40 tetes/menit) atau berikan preprat prostaglandin, lakukan penilaian  ulang setiap 4jam. Bila ibu tidak masuk fase aktif setelah dilakukan pemberian oksitosin, lakukan secsio sesarea.

2)  Bila tidak ada perubahan dalam penapisan dan pembukaan serviks serta tak didapat tanda gawat janin, kaji ulang diagnosisnya kemungkinan ibu belum dalam keadaan inpartu.

3)  Bila didapatkan tanda adanya amnionitis,  berikan induksi dengan oksitosin 5U dan 500 cc dekstrose (atau NaCl) mulai dengan 8 tetes permenit, setiap 15 menit ditambah 4 tetes sampai adekuat (maksimal 40 tetes/menit) atau berikan preprat prostaglandin, serta obati infeksi dengan ampisilin 2 gr IV sebagai dosis awal dan 1 gr IV setiap 6 jam dan gentamicin 2x80 mg.

c.  Prolonged active phase  (fase aktif memanjang)

Bila tidak didapatkan tanda adanya CPD (chepalo Pelvic Disporportion) atau adanya obstruksi :

1)  Berikan berikan penanganan umum yang kemungkinan akan memperbaiki kontraksi dan mempercepat kemajuan persalinan

2)  Bila ketuban intak, pecahkan ketuban. Bila kecepatan pembukaan serviks pada waktu fase aktif kurang dari 1 cm/jam, lakukan penilaian kontraksi uterusnya.

d.  Kontraksi uterus adekuat

Bila kontraksi uterus adekuat (3 dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik) pertimbangkan adanya kemungkinan CPD, obstruksi, malposisi atau  malpresentasi.

e.  Chefalo Pelvic Disporpotion (CPD)

CPD terjadi karena bayi terlalu besar atau pelvis kecil. Bila dalam persalinan terjadi CPD akan kita dapatkan persalinan yang macet. Cara penilaian pelvis yang baik adalah dengan melakukan partus percobaan  (trial of labor) kegunaan  pelvimetri klinis terbatas.

1)  Bila diagnosis CPD ditegakkan, lahirkan bayi dengan SC

2)  Bila bayi mati lakukan kraniotomi atau embriotomi (bila tidak mungkin lakukan SC)

f.   Obstruksi (Partus Macet)

Bila ditemukan tanda-tanda obstruksi :

1)  Bayi hidup lahirkan dengan SC

2)  Bayi mati lahirkan dengan kraniotomi/embriotomi.

g.  Malposisi/Malpresentasi

Bila tejadi malposi atu malpresentasi pada janin secara umum :

1)  Lakukan evaluasi cepat kondisi ibu (TTV)

2)  Lakukan evaluasi kondisi janin DJJ, bila air ketuban pecah lihat warna air ketuban :

a)  Bila didapatkan mekoneum awasi yang ketat atau intervensi

b)  Tidakada cairan ketuban pada saat ketuban pecah menandakan adanya pengurangan jumlah air ketuban yang ada hubungannya dengan gawat janin.

3)  Pemberian bantuan secara umum pada ibu inpartu akan memperbaiki kontraksi atau kemajuan persalinan

4)  Lakukan penilaian kemajuan persalinan memakai partograf

5)  Bila terjadi partus lama lakukan penatalaksanaan secar spesifik sesuai dengan keadaan malposisi atau malpresentasi yang didapatkan. (Saifudin AB, 2007 : h 191-192)

h.  Kontraksi uterus tidak adekuat (inersia uteri)

Bila kontraksi uterus tidak adekuat dan disporporsi  atau obstruksi bias disingkirkan, penyebab paling banyak partus lama adalah kontraksi yang tidak adekuat

i.    Kala II memanjang (prolonged explosive phase)

Upaya mengejan ibu menambah resiko pada bayi karena mengurangi jumlah oksigen ke plasenta, maka dari itu sebaiknya dianjurkan mengedan secara spontan, mengedan dan menahan nafas yang etrlalu lama tidak dianjurkan. Perhatikan DJJbradikardi yang lama mungkin terjadi akibat lilitan tali pusat. Dalam hal ini lakukan ekstraksi vakum / forcep bila syarat memenuhi.

Bila malpresentasi dan tanda obstruksi bias disingkirkan, berikan oksitosin dri. Bila pemberian oksitosin drip tidak ada kemajuan dalam 1 jam, lahirkan dengan bantuan ekstraksi vacuum / forcep  bila persyaratan terpanuhi. Lahirkan dengan secsio sesarea.

bagaimana penanganan KPD????

1.  Pengertian  Ketuban Pecah Dini

Ketuban Pecah Dini didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum awitan persalinan, tanpa memperhatikan usia gestasi. Namun, dalam prakteknya dan dalam penelitian ketuban pecah dini didefisinikan sesuai dengan jumlah jam dari waktu pecahnya ketuban sampai awitan persalinan )

Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam obstetric berkaitan dengan penyulit kelahiran premature dan terjadinya infeksi khoriokarsinoma sampai sepsis, yang meningkatkaan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu 

Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan.

2.  Etiologi

Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan serviks. Selain itu ketuban pecah dini merupakan masalah kontroversi obstetri.

3.  Patofisiologi

Banyak teori, mulai dari defect kromosom kelainan kolagen, sampai infeksi. Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65%). High virulensi : Bacteroides, low virulensi : Lactobacillus

Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringa retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh system aktifitas dan inhibisi interleukin -1 (iL-1) dan prostaglandin.

Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas iL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerasi kolagen pada selaput korion/ amnion, menyebabkan ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

4.  Faktor resiko KPD

 beberapa faktor resiko dari Ketuban Pecah Dini, adalah :

a.  Inkompetensi serviks (leher rahim)

b.  Polihidramnion (cairan ketuban berlebihan)

c.  Riwayat KPD sebelumnya

d.  Kelainan atau kerusakan selaput ketuban

e.  Kehamilan kembar

f.   Trauma

g.  Serviks (leher rahim) yang pendek (<25mm) pada usia kehamilan 23 minggu

h.  Infeksi pada kehamilan seperti bacterial vaginosis

5.  Faktor lain (Predisposisi)

 keadaan social ekonomi factor lain yang dapat menyebabkan KPD, yaitu :

a.  Factor golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menyebabkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jaringan ketuban

b.  Paritas (Multigraviditas), merokok, dan perdarahan antepartum

c.  Malposisi dan malpresentasi janin (letak sungsang, letak lintang) misalnya sungsang karena tidak ada bagian terendah yang menutupi Pintu Atas Panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membrane bagian bawah

d.  Disporposi antar kepala dan panggul ibu (Chepalo Pelvic Disporprotion)

e.  Defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C)

6.  Tanda dan Gejala

tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina, aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan cirri pucat dan dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila duduk atau berdiri bagian terendah janin biasanya mengganjal atau menyumbat sementara kebocoran itu.

Gejala dari KPD yaitu : demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, jika DJJ bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi.

7.  Penilaian klinik

penilaian klinik KPD, yakni :

a.  Tentukan pecahnya selaput ketuban. Ditentukan dengan adanya cairan ketuban di vagina, jika tidak ada dapat dicoba dengan gerakan sedikit sedikit bagian terbawah janin atau meminta pasien batuk atau mengedan. Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan dengan tes lakmus (Nitazin test) merah menjadi biru, membantu dalam menentukan jumlah cairan ketuban dalam usia kehamila, kelainan janin.

b.  Tentukan usia kehamilan, bila perlu dengan pemeriksaan USG.

c.  Tentukan ada tidaknya infeksi. Tanda – tanda infeksi : bila suhu ≥38°C, air ketuban yang keruh dan berbau. Pemeriksaan ketuban dengan LEA ( Leukosit Esterase) leukosit darah >15.000/mm³. Janin yang mengalami takhikardi mungkin mengalami infeksi intrauterin.

d.  Tentukan tanda-tanda inpartu. Tentukan adanya kontraksi yang teratur, periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan)antara lain untuk menilai skor pelvik.

8.  Menegakkan Diagnosa

Menurut Helen Varney, (2002 : 789), kebocoran cairan ketuban harus dibedakan dari inkontinensia urine, rabas vagina atau serviks, semen, atau (jarang) rupture korion. Data berikut yang digunakan untuk menegakkan diagnosis :

a.    Riwayat

1)    Jumlah cairan yang hilang : gejalanya biasanya adalah keluar cairan yang terus menerus (jernih, keruh, kuning, atau hijau) dan perasaan basah pada celananya.

2)    Ketidakmampuan mengendalikan kebocoran dengan latihan kegel : membedakan PROM dari inkontinensia urine.

3)    Waktu terjadi pecah ketuban

4)    Warna cairan : jernih, keruh, jika bercampur mekonium cairan akan berwarna kuning atau hijau.

5)    Abu cairan : L apek yang khas yang membedakannya dengan urine

6)    Hubungan Seksual yang terakhir : semen yang keluar dapat disalah artikan sebagai cairan amnion

b.    Pemerikasaan fisik : palpasi abdomen untuk menentukan volume cairan amnion. Apabila pecah ketuban telah pasti, terdapat kemungkinan mendeteksi kekurangan cairan karena terdapat peningkatan molase uterus dan dinding abdomen disekitar janin dan penurunan kemampuan ballotemen dibandingkan temuan pada pemeriksaan sebelum pecah ketuban. Ketuban yang pecah tidak menyebabkan perubahan yang seperti ini dalam temuan abdomen.

c.    Pemeriksaan speculum steril

1)    Inspeksi keberadaan tanda-tanda cairan digenital eksternal

2)    Lihat servik untuk mengetahui aliran cairan dari orifisium

3)    Lihat adanya genangan cairan amnion di forniks vagina

4)    Jika tidak terlihat cairan, mintalah pasien untuk mengejan (perasat valsalva). Secara bergantian beri tekanan pada fundus perlahan-lahan atau naikkan dengan perlahan-lahan bagian presentasi pada abdomen untuk memungkinkan cairan melewati bagian presentasi pada kasus kebocoran berat sehingga dapat mengamati kebocoran cairan.

5)    Observasi cairan yang keluar untuk melihat lanugo atau vernik kaseosa jika UK > 32 minggu

6)    Visualisasi serviks untuk menentukan dilatasi jika pemeriksaan dalam tidak akan dilakukan

7)    Visualisasi serviks untuk mendeteksi prolaps tali pusat atau ektstremitas janin

d.    Uji Laboratorium

1)    Uji pakis positif

2)    Uji kertas nitrazin (lakmus) positif

3)    Specimen untuk kultur streptokokus Grup B

9.  Pemeriksaan Penunjang

pemeriksaan penunjang untuk memastikan ketuban Pecah Dini ;

a.    Pemeriksaan Laboratorium

Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, baud an pHnya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau secret vagina. Secret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning.

a)    Tes Lakmus (tes Nitrazin), jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7-7,5, darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu.

b)    Mikroskopik (tes pakis) dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering.pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.

b.    Pemeriksaan USG pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan  ketuban  dalam kavum uteri.

10.  Komplikasi Ketuban Pecah Dini

kemungkinan komplikasi akibat Ketuban Pecah Dini adalah :

a)    Infeksi intrauteri (korioamnionitis)

b)    Persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm

c)    Prolaps tali pusat

d)    Oligohidramnion

e)    KPD yang diakhiri dengan persalinan spontan sering terjadi partus lama, atonia uteri dan perdarahn post partum. Pada ibu yang menjalani terapi konservatif, sering merasa lelah dan bosan berbaring di tempat tidur, gangguan emosi berupa kecemasan dan kesedihan. Informasi dan dukungan dari petugas kesehatan, keluarga terutama suami akan sangat membantu ibu menjaga kestabilan emosinya.

11.  Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini

Penanganan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia gestasi, adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin dan adanya tanda-tanda persalinan 

 penanganan ketuban pecah dini, yaitu :

a.    Konservatif

1)    Rawat diRumah Sakit

2)    Berikan antibiotika Ampisilin ( 4x500 mg atau eritromisin bila tak tahan ampisillin dan metronidasol 2x500 mg selama 7 hari.

3)    Jika umur kehamilan ,32-34minggu, dirawat sampai air ketuban tidak keluar lagi.

4)    Jika usia kehamilan 32-37 minggu belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negatif : beri dexamethason, observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu.

5)    Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol, dexamethason dan induksi sesudah 24 jam 

6)    Jika usi kehamilan 32-37 minggu ada infeksi beri antibiotik dan dan lakukan induksi

7)    Nilai tanda – tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin)

8)    Pada usia 32-34 minggu berikan steroid, untuk memacu kematangan paru janin, dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu.

b.    Aktif

1)    kehamilan lebih dari 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal SC

2)    Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi, dan  persalinan diakhiri : bila skor pelvik <5 lakukan pematangan serviks kemudian induksi jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan SC. Bila skor pelvik >5 induksi persalinan, partus pervaginam.

Table 2.3 Penatalaksanaan ketuban pecah dini

Menurut Hanifa Wiknjosastro (2007 :220).

KETUBAN PECAH DINI
<37 MINGGU		≥37 MINGGU
Infeksi	Tidak ada infeksi	Infeksi	Tidak ada infeksi
Berikan penisilin, gentamisin dan metronidazol Lahirkan nayi	Amoksisilin + eritromisin untuk 7 hari Steroid untuk pematangan paru	Berikanpenisilin, gentamisin dan metronidazol. Lahirkan bayi	Lahirkan bayi Berikan penisilin atau ampisilin.
ANTIBIOTIKA SETELAH PERSALINAN
Profilaksis	Infeksi	Tidak ada infeksi
Stop antibiotic	Lanjutkan untuk 24-48jam setelah bebas panas	Tidak ada antibiotic